作者：PeterP.Lew，StevenS.Ngai，ReyhanehHamidi，JohnK.Cho，RonA.Birnbaum，DavidH.Peng，RajeevK.Varma
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学习目的：
■了解骨骼伴随皮肤病变的临床特点和影像学表现。
■讨论这些疾病的具体发现的预后意义。
■描述这些疾病在骨骼和皮肤中表现的病因学基础。
有些疾病不仅表现在骨骼中，也表现在皮肤上。骨和皮肤结构可以共享共同的胚胎起源，并且在细胞分化早期发生的遗传缺陷，可能导致两种器官系统中的疾病；或者骨和皮肤的疾病可能由参与指导或控制两种系统的基因缺陷引起。许多骨骼和皮肤疾病可以表现为非典型的放射学表现或模仿恶性骨病变。在遇到这样的疾病过程时，熟悉这些疾病的两个方面，并因此寻找相关皮肤证据，放射科医师可以做出确定的诊断，而使患者大大受益。同时应该提示遇到暗示性皮肤损伤的临床医生，寻找伴随的骨骼病变。
为什么疾病会影响皮肤和骨骼系统？许多不同的原因可以分为两大类。首先，皮肤和骨骼可能受到共同的破坏机制，例如炎性关节炎和感染。其次，皮肤和骨骼也可能受到先天性畸形的共同模式的影响。后一组包含一些值得讨论的类别。
一类共享畸形涉及胚胎分化的共同途径。大多数骨骼由体节（somite）发育而来，在神经管侧翼的中胚层组织的多个重复区段。每个体节的一部分--生骨节（sclerotome），产生两个相邻椎骨的部分;另一部分，即生皮节（dermatotome），产生相应的真皮。因此，骨骼在整个身体的大部分胚胎与真皮有关。类似地，头骨的一部分来自神经嵴细胞（neuralcrestcells），其与中枢神经系统和表皮共享外胚层的共同起源。因此，骨架的这部分胚胎与表皮有关，导致神经皮肤综合征如NF-1的存在，其中蝶窦翼发育不良与色素沉着障碍一起存在。
另一类共享畸形包括共享有缺陷的结构或功能成分，例如Ehlers-Danlos综合征中的胶原蛋白。缺陷也可能发生在两种结构的控制或功能共同的基因或蛋白质中。例如，GNAS1基因中的功能获得性突变导致信号分子cAMP的过量产生，导致McCune-Albright综合征的表现。
骨骼和皮肤疾病的详尽列表，很容易超过种，显然，并非每种疾病都可以在本文中解决。因此，虽然没有忽视熟悉和常见的疾病，但我们试图突出一些疾病，其中有一些有趣的发现--即放射科医师在训练或练习中不太可能遇到这些疾病。
在本文中，我们回顾了15种疾病，包括痣样基底细胞癌综合征（BCC），McCune-Albright综合征，NF-1，结节性硬化症，指甲髌骨综合征，SAPHO（滑膜炎，痤疮，脓疱病，骨质增生，骨炎）综合征，结节病，朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH），银屑病关节炎，反应性关节炎，Buschke-Ollendorff综合征，Conradi-Hünermann-Happle综合征，Goltz综合征，Maffucci综合征和Gorham综合征（表）。对于每种疾病，在注意到骨与皮肤之间的因果关系后，我们讨论了特征性的肌肉骨骼和皮肤发现，重点是放射科医师的快速识别，如何使患者受益。
骨骼伴随皮肤病变及其病因关联
神经皮肤综合症NeurocutaneousSyndromes
1、痣类BCC综合征NevoidBCCSyndrome
痣类BCC综合征是一种常染色体显性疾病。也称为Gorlin-Goltz综合征（3），不应与后来讨论的Goltz-Gorlin综合征相混淆。痣类BCC综合征起源于PTCH基因的突变，它编码了发育上重要的Sonichedgehog信号通路中的调节受体。PTCH在BCC和成神经管细胞瘤中均充当肿瘤抑制基因（4）。
痣类BCC综合征有时被称为基底细胞痣综合征(basalcellnevussyndrome)，又称下颌囊肿-基底细胞瘤-骨畸形综合征、多发性囊性肿瘤病、Ward综合征、Gorlin-Goltz综合征、Hermans-Horzberg综合征、遗传性皮肤下颌多肿瘤病、基底细胞母斑综合征、多发性基底细胞痣综合征(Multiplebasalcellnevussyndrome)、痣样基底细胞癌综合征(Nevoidbasalcellcarcinomasyndrome)、痣样基底细胞瘤综合征(Nevoidbasaliomasyndrome)等，本综合征为常染色体显性遗传性疾病，累及多种器官。
患有痣性BCC综合征的患者在20多岁时出现几个到数百个的皮肤色、粉红色、或棕褐色的圆顶状丘疹，可能类似于良性痣但实际上是BCC（图1）。分布受到太阳辐射的影响：大约80％的高加索人患有痣性BCC综合征，但在较深色素沉着的患者中，发现这种病变的程度要小得多（5）。患者对电离辐射也特别敏感，因此，应尽量减少其暴露，以防止辐射场中BCC的发展（4）。大约85％的患者还会出现手掌或足底凹陷，包括缺乏角质层的无症状浅凹陷（图2）（5），它们的存在构成了一个主要的诊断标准，并为诊断提供了早期的皮肤线索（4）。
图1.儿科患者的痣样BCC（Gorlin）综合征。照片显示患者颈部有数百个光滑，色素沉着的丘疹。这些病变在临床上类似于良性痣。
图2.患有痣样BCC（Gorlin）综合征的患者的皮疹。照片显示手掌上有多个点状凹陷（箭头）。
大约75％的患者中，最常见的放射学可检测特征是牙源性角化囊肿（odontogenickeratocyst,）或角化囊肿性牙源性肿瘤（5）。这些肿瘤具有侵袭性，刮除术后复发率高达50％。它们表现为单层或多层的骨囊性病变，更常见于下颌骨，而不是上颌骨（图3），可能与其他与牙齿相关的溶解性病变相似。单囊病变的鉴别诊断包括：（a）在感染牙齿的顶点周围可见的根尖囊肿，（b）在未经破裂或受影响的牙齿附近发生的牙齿囊肿。多发性下颌骨病变的重要替代诊断是成釉细胞瘤（6）。其他骨骼发现包括隐匿性肋骨异常（叉状肋[26％的病例]，融合，发育不全或八字肋），这构成了一个次要的诊断标准。65％的患者（4,5）观察到主要诊断标准大脑镰早期钙化早期钙化。
图3.患有痣样BCC（Gorlin）综合征的患者的牙源性角化囊肿（角化囊肿性牙源性肿瘤）。CT增强图像显示右下颌角的圆形膨胀性病变。
虽然较少见（4％-5％的患者），但成神经管细胞瘤是一种重要的相关肿瘤（4,5,7）。在一项对名成神经管细胞瘤患儿进行的研究中，发现2岁以下的儿童中有10％患有痣性BCC综合征，这表明这种情况未被诊断，应该在患有成神经管细胞瘤的年轻人中进行考虑。
通过提高成神经管细胞瘤、或牙源性核型囊肿患者的早期BCC综合征的可能性，放射科医师可以帮助患者避免日照，并最大限度地减少多发肿瘤的机会（4）。与痣样BCC综合征相关的其他肿瘤包括卵巢和心脏纤维瘤（3％的病例）（5）。
2、McCune-Albright综合症
近年来对本病的发病机制已研究得较清楚，McCune-Albright综合征的遗传学基础是在胚胎形成过程中的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白（G蛋白）α亚基（Gsα）基因的突变，从而诱生激素反应细胞的增殖及自主性的功能亢进。所以可出现多种内分泌腺的功能异常，其性早熟是由卵巢*体化的滤泡囊肿自主性的产生过多的雌激素所致。由于是在胚胎早期的体细胞发生突变，故形成嵌合体，因此骨骼及皮损等病灶呈节段性分布。
临床表现主要为下列三联征：
①内分泌异常，最突出的症状为性早熟。一个或多个内分泌腺增生或腺瘤引起的自主性功能亢进。最常见的是卵巢出现自主性的功能性滤泡囊肿，从而出现性激素活动，导致非GnRH依赖性性早熟症。其他内分泌腺的病变还可引起甲状腺功能亢进、皮质醇增多症、高泌乳素血症等。
②多发性骨纤维异常增殖。能累及单一或者多个部位骨骼，多见于颅面骨和长骨，呈偏侧性不对称分布，伴有面部不对称，出现跛行或疼痛、骨骼畸形。脊柱侧弯较为常见。
③边缘不规则的皮肤咖啡色素斑。多发于骨病灶的同侧，很少超越中线。常见的位置是颈项部和臀部顶端的褶皱处。
纤维异常增生通常在儿童期出现，通常涉及颅骨和面部（50％的病例），骨盆，股骨和胫骨。病变通常从骨髓延伸到皮质，不规则扩大并形成多环，多接种外观（10,11）。放射摄影和CT经典地显示具有薄皮质和骨内膜扇形的髓质磨玻璃溶解区域；然而，外观可能差异很大，包括硬化或囊性变化的区域（10,11）。特征性后遗症是股骨的“牧羊人杖”畸形（图4），其由多个皮质微骨折（10）引起。据报道，4％的病例中有骨肉瘤，这是孤立性单发性纤维异常增生的8倍（12）。纤维异常增生也可能影响神经结构（11）。
图4.McCune-Albright综合征患者的多发性纤维异常增生。骨盆和臀部的正面X线片显示可膨胀的溶解性病变，使骨盆和近端股骨变形，产生经典的牧羊人杖外观。
McCune-Albright综合征的特征性皮肤病变是大片样咖啡-牛乳斑，其表现为具有锯齿状边缘的大棕褐色斑块（图5），其遵循Blaschko线，即外胚层迁移的胚胎线。病变倾向于单侧，发生在骨骼病变的同侧，并且经典地不穿过中线。它们最常见于腰骶部和臀部。不应将McCune-Albright综合征的色斑与NF-1混淆，因为前者数量较少，较大且较暗。
（在皮肤科临床工作中，常可看到有些皮肤病皮损的分布奇特，并有其一定的规律性．如色素失禁、线状表皮痣、线状苔藓及线状汗孔角化病等。这些疾病的皮损被认为是沿着Blaschko线分布。这种分布既不同于外科手术切口所采用的皮纹线(Langerline)，也不同于解剖学上脊髓神经支配的皮节。）
图5.患有McCune-Albright综合征的患者的咖啡-牛乳斑。照片显示大型棕褐色斑块，有特征性的锯齿状（缅因州海岸）边界。请注意，腹部病变不会越过中线。
McCune-Albright综合征的异常细胞信号传导也导致内分泌功能增加。最常见的内分泌异常是性早熟，女性（65％-79％的病例）发生率高于男性（15％）（8）。其他相关疾病包括甲状腺机能亢进，垂体巨人症，溢乳，库欣综合征，肝胆功能障碍和肾磷酸盐萎缩（8）。
3、神经纤维瘤病1型
NF-1是一种常染色体显性疾病，其中一半病例代表新的突变。NF-1基因是一种肿瘤抑制基因，其产物神经纤维瘤蛋白作为Ras信号蛋白的负调节因子发挥作用（13）。NF-1临床诊断的标准包括咖啡牛奶斑，腋窝或腹股沟雀斑，神经纤维瘤和独特的骨性病变（14）。
NF-1的第一个皮肤征兆通常是咖啡牛奶斑，表现为棕褐色或浅棕色椭圆形色斑（图6）。他们的边界虽然不规则，但通常不如McCune-Albright综合征中发现色斑的锯齿状边缘，并且有时被称为“加利福尼亚海岸”边界。随机分布，并且通常在出生时出现，咖啡牛奶斑在生命的前1-2年内数量增加。在没有NF-1的情况下，一些人可以找到一些咖啡牛奶斑。因此，美国国立卫生研究院的标准，需要六个指标支持，通常在3至5岁之间出现的下一个皮肤征象是间质性雀斑（Crowe征），其最常见的是腋窝和腹股沟区域（图6），Lisch结节，或无症状的黑素细胞错构瘤，通常在5至10岁之间，并且具有NF-1的特征（13）。
图6.NF-1的皮肤表现。右腋窝区域的照片显示多个肉质丘疹（皮肤神经纤维瘤）（n），右上臂棕褐色斑块（café-au-laitmacule）（c）和多个小（1-2毫米）棕褐色斑点在腋周区域（“Crowesign”）（箭头）。
神经纤维瘤-雪旺氏细胞，成纤维细胞，神经周细胞和肥大细胞的良性混合物-是一种独特的疾病特征。它们的外观可能不同，从皮肤神经纤维瘤的软肉质结节（图6），到皮下变种的坚硬橡皮状结节，到典型的丛状神经纤维瘤的大肿块。丛状神经纤维瘤特别值得
溶骨症应与恶性肿瘤、早期化脓性骨髓炎和伴有肾病的特发性骨质溶解症等相鉴别。恶性肿瘤多表现为界限不清的肿块，常伴有局部疼痛、感觉消退或消失，而溶骨症无此症状。慢性骨髓炎X线片常示有死骨形成，病变多位于下颌体和下颌支，很少同时累及。而溶骨症X线片示无死骨形成，病变部位多同时累及下颌体和下颌支。
图38.患有Gorham综合征的患者的骨质溶解。前臂的侧位X线片显示桡骨近端和中间连续进行性骨溶解。
图39患有Gorham综合征，且有复发性右侧乳糜胸病史的患者的淋巴管畸形。MR图像显示右腋窝有大的淋巴管畸形，伴有充满液体的肱骨（箭头）和多个胸椎（箭头）的溶解性病变。
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